Deklaracja wyboru POZ

Wypełnij formularz bez wychodzenia z domu

Około 3 minuty

Twoje dane

Podsumowanie

Przesyłanie

Uzupełnij wymagane pola przed przejściem dalej.

Krok 1 z 3

Twoje dane

Podaj dane osoby składającej deklarację.

Kogo dotyczy deklaracja? *

Deklaruję siebie

Siebie i dziecko/dzieci

Tylko dziecko

Dane pacjenta

Uzupełnij swoje dane jako osoby, której dotyczy deklaracja.

Imię *

Podaj imię.

Nazwisko *

Podaj nazwisko.

Data urodzenia *

Podaj datę urodzenia.

PESEL

Podaj PESEL w formacie 11 cyfr albo zostaw pole puste.

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Ulica *

Podaj ulicę.

Nr domu *

Podaj numer domu.

Nr mieszkania

Kod pocztowy *

Podaj kod pocztowy w formacie 00-000.

Miejscowość *

Podaj miejscowość.

Nr telefonu *

Format: +48 i 9 cyfr, np. +48601234567.

Podaj numer w formacie +48XXXXXXXXX.

Adres e-mail *

Podaj prawidłowy adres e-mail.

Dane dzieci

Dodaj każde dziecko, dla którego ma zostać przygotowana deklaracja.

Data złożenia deklaracji

Data ustawiana automatycznie na dzień wypełnienia formularza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w celu obsługi deklaracji POZ oraz kontaktu w sprawie jej realizacji. *

Zgoda jest wymagana.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Krok 2 z 3

Podsumowanie

Sprawdź dane przed przekazaniem ich do obsługi.

Na podstawie podanych informacji przygotujemy deklarację POZ. Jeśli coś będzie wymagało doprecyzowania, skontaktujemy się z Tobą przed dalszą obsługą zgłoszenia.

Dane zgłoszenia

Potwierdzam, że powyższe dane są prawidłowe. *

Potwierdź prawidłowość danych.

Krok 3 z 3

Przesyłanie deklaracji

Wyślij zgłoszenie do placówki. Personel skontaktuje się, jeśli deklaracja będzie wymagała uzupełnienia danych.

Co stanie się dalej?

Po przesłaniu danych obsługa placówki sprawdzi zgłoszenie i przygotuje deklarację. W razie braków lub pytań otrzymasz instrukcje dotyczące dalszych kroków.

Dodatkowe informacje lub instrukcje

Deklaracja została przesłana

Skontaktujemy się w sprawie dalszych kroków.

Nasi partnerzy